Regulamin sklepu biankaglass.pl
Regulamin określa zasady sprzedaży w sklepie internetowym biankaglass.pl prowadzonym przez Paweł Latoszek Huta Szkła. Obowiązuje od 17 września 2026 r.
§ 1. Sprzedawca i dane kontaktowe
1. Sklep internetowy dostępny pod adresem biankaglass.pl, zwany dalej „Sklepem”, prowadzi Paweł Latoszek, wykonujący działalność gospodarczą pod firmą Paweł Latoszek Huta Szkła, z adresem: Dobrucowa 51, 38-204 Dobrucowa, gmina Tarnowiec, Polska, NIP: 6852103751, REGON: 180375281, zwany dalej „Sprzedawcą”.
2. Dane kontaktowe Sprzedawcy:
E-mail: sklep@biankaglass.pl
Telefon: 531 852 492
Adres korespondencyjny: Paweł Latoszek Huta Szkła, Dobrucowa 51, 38-204 Dobrucowa, Polska.
Ewidencja działalności gospodarczej: Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej (CEIDG).
3. Podany adres korespondencyjny jest również adresem do składania reklamacji i odsyłania zwracanych towarów.
4. Opłata za połączenie telefoniczne ze Sprzedawcą jest zgodna z taryfą operatora, z którego usług korzysta Klient. Sprzedawca nie pobiera dodatkowej opłaty za kontakt w sprawie zawartej umowy.
§ 2. Zakres regulaminu i podstawowe pojęcia
1. Regulamin określa zasady zakupów w Sklepie, zawierania i wykonywania umów sprzedaży, płatności, dostaw, reklamacji, odstąpienia od umowy oraz korzystania z usług elektronicznych.
2. Klientem jest osoba fizyczna, osoba prawna albo jednostka organizacyjna posiadająca zdolność prawną, która korzysta ze Sklepu lub zawiera umowę ze Sprzedawcą.
3. Konsumentem jest osoba fizyczna dokonująca zakupu niezwiązanego bezpośrednio z jej działalnością gospodarczą lub zawodową.
4. Przedsiębiorcą na prawach konsumenta jest osoba fizyczna zawierająca umowę bezpośrednio związaną z jej działalnością gospodarczą, jeżeli umowa nie ma dla niej charakteru zawodowego, wynikającego w szczególności z przedmiotu działalności ujawnionego w CEIDG. Osobie tej przysługuje ochrona przewidziana przepisami, w szczególności w zakresie odstąpienia od umowy i zgodności towaru z umową.
5. Przedmiotem sprzedaży są towary opisane w Sklepie, w tym wyroby szklane, butelki oraz akcesoria. O zawartości zestawu, liczbie sztuk i dołączonych zamknięciach decyduje opis konkretnego produktu. Butelki i inne opakowania szklane sprzedawane są puste; płyny i elementy aranżacyjne widoczne na zdjęciach nie stanowią części produktu, chyba że opis jednoznacznie stanowi inaczej.
6. Regulamin jest udostępniany nieodpłatnie przed zawarciem umowy w sposób pozwalający na jego zapisanie i odtworzenie. Umowy zawierane są w języku polskim.
§ 3. Składanie zamówień i zawarcie umowy
1. Zamówienia można składać przez formularz zamówienia w Sklepie. Założenie konta klienta nie jest wymagane do zakupu.
2. Klient wybiera produkty i ich warianty, określa liczbę sztuk, dodaje towary do koszyka, podaje dane potrzebne do realizacji zamówienia oraz wybiera dostępną formę dostawy i płatności. W przypadku personalizacji podaje również wymagane dane lub przekazuje pliki.
3. Przed zatwierdzeniem zamówienia Klient może poprawić dane, zmienić zawartość koszyka i sprawdzić podsumowanie, w tym łączną cenę, koszty dostawy oraz warunki realizacji.
4. Złożenie zamówienia następuje po zaakceptowaniu Regulaminu i użyciu przycisku „Zamawiam i płacę”, „Zamówienie z obowiązkiem zapłaty” albo przycisku o innym, równie jednoznacznym znaczeniu.
5. Prezentowane w Sklepie produkty, które można zamówić, stanowią ofertę Sprzedawcy na warunkach wskazanych w opisie i podsumowaniu zamówienia. Skuteczne złożenie zamówienia i jego zarejestrowanie przez system Sklepu oznacza przyjęcie tej oferty oraz zawarcie umowy sprzedaży.
6. Po zawarciu umowy Sprzedawca przesyła na e-mail Klienta potwierdzenie obejmujące zamówione towary, uzgodnione ceny, sposób płatności i dostawy oraz Regulamin z informacjami o odstąpieniu od umowy i formularzem odstąpienia, w postaci umożliwiającej ich zachowanie na trwałym nośniku.
7. Zmiana uzgodnionych warunków zamówienia wymaga porozumienia stron. Sprzedawca nie zastępuje zamówionego towaru innym ani nie podwyższa uzgodnionej ceny bez zgody Klienta.
§ 4. Ceny i płatności
1. Ceny dla Konsumentów są cenami brutto, zawierającymi należne podatki, i podawane są w złotych polskich, chyba że Sklep wyraźnie wskazuje inną walutę. Jeżeli obok ceny brutto prezentowana jest cena netto, jest ona odpowiednio oznaczona.
2. Koszty dostawy oraz inne ewentualne opłaty są przedstawiane przed złożeniem zamówienia. Dodatkowe odpłatne świadczenia wymagają wyraźnego wyboru Klienta.
3. Klient może zapłacić tradycyjnym przelewem oraz innymi metodami faktycznie udostępnionymi w koszyku. Płatność elektroniczna, kartą lub za pobraniem jest dostępna tylko wtedy, gdy można wybrać ją dla danego zamówienia. Informacje o operatorze płatności elektronicznych znajdują się przy danej metodzie lub w zakładce „Formy płatności”.
4. Dane do przelewu tradycyjnego:
Odbiorca: Huta Szkła Paweł Latoszek
Adres odbiorcy: Dobrucowa 51, 38-204 Tarnowiec
Bank: Bank Pekao S.A.
Numer rachunku: 04 1240 2337 1111 0010 7359 7879
IBAN: PL04 1240 2337 1111 0010 7359 7879
SWIFT/BIC: PKOPPLPW
Tytuł przelewu: numer zamówienia.
5. Przy przedpłacie Klient powinien dokonać płatności w ciągu 7 dni kalendarzowych od zawarcia umowy, chyba że przed jej zawarciem uzgodniono inny termin. Jeżeli płatność nie zostanie otrzymana, Sprzedawca może wyznaczyć dodatkowy odpowiedni termin zapłaty, informując o możliwości odstąpienia od umowy po jego bezskutecznym upływie.
6. Realizacja zamówienia płatnego z góry rozpoczyna się po otrzymaniu należnej kwoty albo potwierdzeniu płatności przez operatora, zgodnie z terminem podanym przy produkcie i w zamówieniu.
§ 5. Dostawa i terminy realizacji
1. Dostawa odbywa się na obszary i metodami wskazanymi w Sklepie. Dostępność konkretnego przewoźnika, punktu odbioru lub transportu paletowego zależy od miejsca dostawy, rodzaju, liczby oraz gabarytów towarów.
2. Informacje o dostępnych sposobach dostawy, ich kosztach i terminach znajdują się przy produktach, w zakładce „Dostawa” oraz w procesie składania zamówienia.
3. Termin dostarczenia towaru uwzględnia czas przygotowania zamówienia i przewozu. W przypadku przedpłaty oraz personalizacji sposób liczenia terminu i wymagane czynności Klienta są podawane przed zawarciem umowy. Gdy strony nie ustaliły innego terminu, towar zostanie wydany Konsumentowi bez zbędnej zwłoki, nie później niż w ciągu 30 dni od zawarcia umowy.
4. Odbiór osobisty jest możliwy wyłącznie wtedy, gdy Sklep udostępnia tę formę dostawy lub strony ją uzgodniły. Miejsce i warunki odbioru są przekazywane przed zawarciem umowy.
5. W przypadku opóźnienia Sprzedawca informuje Klienta o jego przyczynie i przewidywanym terminie realizacji. Taka informacja nie pozbawia Klienta ustawowych praw ani nie zmienia automatycznie uzgodnionego terminu.
§ 6. Produkty personalizowane i projekty do nadruku
1. Jeżeli Sklep oferuje personalizację, jej zakres, cena, wymagania techniczne i termin realizacji są określane w opisie produktu albo uzgadniane z Klientem przed zawarciem umowy.
2. Personalizacja może obejmować w szczególności wykonanie nadruku, graweru lub zdobienia z imionami, datą, dedykacją, nazwą organizacji, logo albo projektem dostarczonym przez Klienta.
3. Klient powinien sprawdzić przekazywane treści, zwłaszcza pisownię, daty i jakość plików. Jeżeli przewidziano akceptację projektu, Sprzedawca udostępnia projekt do sprawdzenia, a produkcja rozpoczyna się po jego wyraźnej akceptacji. Brak odpowiedzi Klienta nie jest uznawany za akceptację.
4. Akceptacja projektu nie wyłącza odpowiedzialności Sprzedawcy za wykonanie towaru niezgodnie z zamówieniem ani odpowiedzialności za inne niezgodności towaru z umową.
5. Klient powinien posiadać uprawnienia do wykorzystania przesyłanych materiałów w zamówionym zakresie. Materiały nie mogą naruszać prawa ani praw osób trzecich. Sprzedawca może zażądać wyjaśnienia wątpliwości dotyczących uprawnień lub przekazania materiału zgodnego z prawem.
6. Przekazanie projektu upoważnia Sprzedawcę do wykorzystania go wyłącznie w zakresie potrzebnym do realizacji zamówienia, także z udziałem niezbędnych wykonawców. Nie oznacza zgody na wykorzystanie projektu, wizerunku ani danych Klienta w reklamie lub portfolio.
7. Informacje o właściwościach szkła i dopuszczalnych różnicach wynikających z określonej techniki wykonania muszą odpowiadać konkretnemu produktowi i zostać udostępnione przed zakupem. Niniejszy Regulamin nie ustanawia ogólnej zgody na dowolne różnice koloru, wymiaru, zdobienia lub jakości.
§ 7. Odbiór przesyłki i uszkodzenia szkła
1. W sprzedaży konsumenckiej Sprzedawca odpowiada za przypadkową utratę lub uszkodzenie towaru do chwili jego wydania Konsumentowi. Wyjątek dotyczy powierzenia towaru przewoźnikowi samodzielnie wybranemu przez Konsumenta, na którego wybór Sprzedawca nie miał wpływu.
2. W razie zauważenia uszkodzenia przesyłki lub stłuczenia towaru prosimy o kontakt ze Sprzedawcą. Zdjęcia opakowania i uszkodzeń oraz protokół szkody mogą pomóc w wyjaśnieniu sprawy i rozliczeniu szkody z przewoźnikiem.
3. Brak protokołu szkody, zdjęć lub sprawdzenia przesyłki przy kurierze nie wyłącza ani nie ogranicza ustawowych uprawnień Konsumenta. Zgłoszenie szkody przewoźnikowi nie zastępuje reklamacji skierowanej do Sprzedawcy.
4. Uszkodzonego szkła nie należy używać. Jeżeli ocena reklamacji wymaga odebrania uszkodzonych przedmiotów, Sprzedawca uzgodni z Klientem bezpieczny sposób ich przekazania.
§ 8. Reklamacje i zgodność towaru z umową
1. Sprzedawca odpowiada wobec Konsumenta i Przedsiębiorcy na prawach konsumenta za zgodność towaru z umową na zasadach określonych w ustawie o prawach konsumenta.
2. Odpowiedzialność obejmuje brak zgodności istniejący w chwili dostarczenia towaru i ujawniony w ciągu 2 lat od tej chwili, chyba że określono dłuższy termin przydatności towaru do użycia. Ustawowe domniemanie istnienia niezgodności w chwili dostarczenia stosuje się na zasadach przewidzianych w ustawie.
3. W razie niezgodności Klient objęty tą ochroną może żądać naprawy albo wymiany. Sprzedawca może zmienić wybrany sposób doprowadzenia towaru do zgodności lub odmówić naprawy i wymiany wyłącznie w przypadkach przewidzianych prawem, w szczególności gdy świadczenie jest niemożliwe lub wymaga nadmiernych kosztów.
4. Obniżenie ceny albo odstąpienie od umowy jest możliwe w ustawowych przypadkach, w tym gdy Sprzedawca odmówił doprowadzenia towaru do zgodności, nie zrobił tego prawidłowo, niezgodność nadal występuje mimo podjętej próby, jest na tyle istotna, że uzasadnia natychmiastowe skorzystanie z tych uprawnień, albo z okoliczności wynika, że towar nie zostanie doprowadzony do zgodności w rozsądnym czasie lub bez nadmiernych niedogodności.
5. Nie można odstąpić od umowy z powodu niezgodności nieistotnej; domniemywa się jednak, że niezgodność jest istotna. Naprawa albo wymiana następuje w rozsądnym czasie i bez nadmiernych niedogodności.
6. Reklamację można zgłosić e-mailem na sklep@biankaglass.pl albo na adres: Paweł Latoszek Huta Szkła, Dobrucowa 51, 38-204 Dobrucowa. Zaleca się wskazanie danych kontaktowych, zamówionego towaru, opisu problemu oraz żądania. Numer zamówienia, dowód zakupu i zdjęcia mogą ułatwić rozpatrzenie sprawy. Paragon fiskalny ani określony formularz nie są jedynymi dopuszczalnymi sposobami wykazania zakupu.
7. Sprzedawca udziela odpowiedzi na reklamację Konsumenta w ciągu 14 dni od jej otrzymania, na papierze lub innym trwałym nośniku, np. e-mailem. Brak odpowiedzi w tym terminie oznacza uznanie reklamacji Konsumenta. Sprzedawca odpowiada również w ciągu 14 dni na reklamacje Przedsiębiorców na prawach konsumenta.
8. Sprzedawca ponosi koszty doprowadzenia towaru do zgodności z umową, w tym koszty odebrania, przewozu, naprawy lub wymiany. Klient udostępnia towar, a Sprzedawca odbiera go na swój koszt.
9. Przy obniżeniu ceny należny zwrot następuje nie później niż w ciągu 14 dni od otrzymania oświadczenia. Przy odstąpieniu z powodu niezgodności Klient zwraca towar na koszt Sprzedawcy, a Sprzedawca zwraca cenę nie później niż w ciągu 14 dni od otrzymania towaru lub dowodu jego odesłania. Zwrot następuje tą samą metodą płatności, chyba że Klient wyraźnie zgodzi się na inną, bez dodatkowych kosztów.
10. Personalizacja nie wyłącza prawa do reklamacji. Ewentualna gwarancja jest odrębnym uprawnieniem, którego warunki podaje gwarant; nie ogranicza ona praw wynikających z niezgodności towaru z umową.
11. Wobec przedsiębiorców nieobjętych ochroną konsumencką odpowiedzialność za wady towaru określają przepisy Kodeksu cywilnego i odrębne, skutecznie zawarte uzgodnienia stron.
§ 9. Odstąpienie od umowy i zwrot towaru
1. Konsument oraz Przedsiębiorca na prawach konsumenta mogą odstąpić od umowy sprzedaży zawartej na odległość bez podawania przyczyny, w terminie 14 dni, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych prawem.
2. Termin liczy się od objęcia towaru w posiadanie przez uprawnionego Klienta lub wskazaną przez niego osobę inną niż przewoźnik. Gdy jedna umowa obejmuje kilka towarów dostarczanych osobno, partiami lub w częściach, termin biegnie od otrzymania ostatniego towaru, partii lub części.
3. Odstąpienie wymaga jednoznacznego oświadczenia, które można przesłać e-mailem na sklep@biankaglass.pl albo na adres: Paweł Latoszek Huta Szkła, Dobrucowa 51, 38-204 Dobrucowa. Można użyć formularza zamieszczonego pod Regulaminem, ale nie jest to obowiązkowe. Wystarczy wysłać oświadczenie przed upływem terminu.
4. Jeżeli w Sklepie udostępniono elektroniczną funkcję odstąpienia lub formularz zwrotu, Klient może skorzystać również z tego rozwiązania. Sprzedawca niezwłocznie potwierdza otrzymanie takiego oświadczenia na trwałym nośniku. Użycie formularza nie jest jedynym dopuszczalnym sposobem odstąpienia.
5. Towar należy zwrócić na adres wskazany powyżej niezwłocznie, nie później niż w ciągu 14 dni od odstąpienia, chyba że Sprzedawca zaproponował jego odbiór. Do zachowania terminu wystarcza nadanie przesyłki przed jego upływem.
6. Klient ponosi bezpośrednie koszty odesłania towaru. Dla towarów, których ze względu na ich charakter nie można odesłać zwykłą przesyłką, w szczególności niektórych dostaw paletowych, informacja o kosztach zwrotu lub ich rozsądnym oszacowaniu jest podawana przed zawarciem umowy. Klient nie ponosi kosztów zwrotu, o których Sprzedawca nie poinformował go zgodnie z prawem.
7. Sprzedawca zwraca otrzymane płatności, w tym koszt najtańszej zwykłej dostawy dostępnej przy danym zamówieniu, niezwłocznie, najpóźniej w ciągu 14 dni od otrzymania oświadczenia o odstąpieniu. Dopłata do droższej dostawy wybranej przez Klienta nie podlega zwrotowi.
8. Sprzedawca może wstrzymać zwrot płatności do otrzymania towaru albo dowodu jego odesłania, zależnie od tego, co nastąpi wcześniej, chyba że sam zaproponował odebranie towaru.
9. Pieniądze są zwracane przy użyciu tej samej metody płatności, chyba że Klient wyraźnie zgodzi się na inną metodę, niewiążącą się z kosztami.
10. Klient odpowiada za zmniejszenie wartości towaru wynikające z korzystania z niego w zakresie wykraczającym poza potrzebny do sprawdzenia jego charakteru, cech i działania, chyba że nie został prawidłowo poinformowany o prawie odstąpienia. Oryginalne opakowanie nie jest warunkiem skorzystania z tego prawa; zwracane szkło należy jednak zabezpieczyć przed uszkodzeniem.
11. Prawo odstąpienia bez podania przyczyny nie przysługuje w odniesieniu do towarów nieprefabrykowanych, wykonanych według specyfikacji Klienta lub służących zaspokojeniu jego zindywidualizowanych potrzeb, zgodnie z art. 38 ust. 1 pkt 3 ustawy o prawach konsumenta. Może to dotyczyć w szczególności butelek z indywidualnymi imionami, datą, dedykacją, logo lub projektem Klienta. Sprzedawca informuje o takim wyłączeniu przed zawarciem umowy.
12. Sam fakt, że butelka ma nadruk, nie wyłącza prawa odstąpienia. Produkty z gotowym, standardowym wzorem oferowanym wszystkim Klientom podlegają zasadom ogólnym, o ile nie zachodzi inny ustawowy wyjątek. Wyłączenie odstąpienia bez podania przyczyny nie pozbawia prawa do reklamacji.
§ 10. Usługi elektroniczne
1. Sprzedawca udostępnia nieodpłatnie formularz zamówienia, a jeżeli odpowiednie funkcje są uruchomione — także konto klienta i formularz kontaktowy.
2. Korzystanie ze Sklepu wymaga urządzenia z dostępem do internetu, aktualnej przeglądarki obsługującej stosowane technologie oraz, dla zamówień i konta, aktywnego adresu e-mail. Funkcje zakupowe mogą wymagać włączenia JavaScript i niezbędnych plików cookies; zgoda na cookies marketingowe nie jest warunkiem zakupu.
3. Umowa dotycząca formularza zamówienia trwa przez czas korzystania z niego i kończy się po przesłaniu zamówienia albo zaprzestaniu jego składania. Podobnie usługa formularza kontaktowego kończy się po wysłaniu wiadomości lub zakończeniu korzystania z formularza.
4. Umowa o prowadzenie konta zostaje zawarta po zakończeniu rejestracji i ewentualnym wymaganym potwierdzeniu aktywacji. Jest zawierana na czas nieoznaczony. Klient może ją nieodpłatnie wypowiedzieć w każdej chwili, korzystając z funkcji usunięcia konta lub pisząc na e-mail Sprzedawcy. Usunięcie konta nie uchyla zobowiązań z zawartych umów ani ustawowych obowiązków przechowywania danych.
5. Zakazane jest dostarczanie treści bezprawnych, naruszanie praw innych osób i zakłócanie działania Sklepu. Klient powinien chronić dane logowania i podawać dane potrzebne do prawidłowego wykonania zamówienia.
6. Reklamacje dotyczące usług elektronicznych można składać na dane kontaktowe z § 1. Pomocne jest opisanie błędu i okoliczności jego wystąpienia. Sprzedawca odpowiada w ciągu 14 dni od otrzymania zgłoszenia.
7. Jeżeli Sklep prowadzi newsletter, jego warunki są udostępniane przed zapisem. Zapis pozostaje dobrowolny i niezależny od zakupu, a rezygnacja jest możliwa w każdej chwili.
§ 11. Dane osobowe i prywatność
1. Administratorem danych osobowych przetwarzanych w związku z prowadzeniem Sklepu jest Paweł Latoszek prowadzący działalność gospodarczą pod firmą Paweł Latoszek Huta Szkła. Kontakt z administratorem jest możliwy pod danymi wskazanymi w § 1.
2. Szczegółowe informacje o celach i podstawach przetwarzania, odbiorcach danych, okresach przechowywania oraz prawach osób, których dane dotyczą, znajdują się w odrębnej Polityce prywatności udostępnionej w Sklepie.
3. Polityka prywatności zawiera również informacje dotyczące plików cookies i podobnych technologii. Akceptacja Regulaminu nie jest zgodą na przesyłanie marketingu ani na korzystanie z opcjonalnych technologii śledzących.
§ 12. Pozasądowe rozwiązywanie sporów
1. Konsument może skorzystać z pomocy miejskiego lub powiatowego rzecznika konsumentów oraz z dostępnych pozasądowych sposobów rozwiązywania sporów, w szczególności postępowania przed właściwym wojewódzkim inspektorem Inspekcji Handlowej.
2. Informacje o uprawnionych podmiotach i procedurach są dostępne w serwisie Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów dotyczącym polubownego rozwiązywania sporów.
3. Gdy reklamacja nie doprowadzi do rozwiązania sporu z Konsumentem, Sprzedawca przekazuje na papierze lub innym trwałym nośniku wymagane prawem oświadczenie dotyczące udziału w pozasądowym postępowaniu. Skorzystanie z takiego postępowania odbywa się zgodnie z zasadami właściwymi dla danej procedury.
4. Niniejszy Regulamin nie stanowi deklaracji przystąpienia Sprzedawcy do konkretnego kodeksu dobrych praktyk ani bezwarunkowego zobowiązania do udziału w każdej procedurze pozasądowej. Nie ogranicza to skutków oświadczeń lub ich braku wynikających z obowiązujących przepisów ani prawa do dochodzenia roszczeń przed sądem.
§ 13. Postanowienia końcowe
1. W sprawach nieuregulowanych stosuje się właściwe przepisy prawa polskiego, w szczególności Kodeksu cywilnego, ustawy o prawach konsumenta oraz ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną. Wybór prawa polskiego nie pozbawia Konsumenta ochrony wynikającej z bezwzględnie obowiązujących przepisów właściwych dla niego na podstawie przepisów kolizyjnych.
2. Żadne postanowienie Regulaminu nie ogranicza praw, których nie można wyłączyć ani ograniczyć umową. Właściwość sądu jest ustalana według obowiązujących przepisów.
3. Do zamówienia stosuje się Regulamin w wersji obowiązującej w chwili zawarcia umowy. Późniejsze zmiany nie naruszają nabytych praw ani uzgodnionych warunków zamówień.
4. Ewentualne zmiany dotyczące trwających umów o usługi elektroniczne wymagają odrębnej, zgodnej z prawem podstawy i właściwego poinformowania Klienta. Samo opublikowanie nowej wersji Regulaminu nie jest podstawą do dowolnej zmiany już zawartej umowy.
5. Regulamin obowiązuje od dnia 17.09.2026.
Załącznik — formularz odstąpienia od umowy
Formularz należy wypełnić i wysłać tylko w przypadku zamiaru odstąpienia od umowy. Skorzystanie z niego nie jest obowiązkowe.
Adresat:
Paweł Latoszek Huta Szkła
Dobrucowa 51, 38-204 Dobrucowa
E-mail: sklep@biankaglass.pl
Niniejszym informuję/informujemy o odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących towarów:
................................................................................
Data zawarcia umowy / odbioru towaru: ............................................
Numer zamówienia — pomocniczo: ..................................................
Imię i nazwisko konsumenta/konsumentów: ..........................................
Adres konsumenta/konsumentów: ...................................................
................................................................................
Data: ..........................................................................
Podpis konsumenta/konsumentów — tylko przy formularzu papierowym:
................................................................................
Niepotrzebne skreślić. Formularz może wykorzystać także Przedsiębiorca na prawach konsumenta.
